Nome:

Cognome:

e-mail:

Data di nascita:

Sesso:

Professione (facoltativo):

Codice fiscale:

Partita IVA (se la si possiede):

Residente in:

n°:

Città:

Prov. di:

Cap:

Quante persone intendi iscrivere?

Scegli il periodo del ritiro:

Stile alimentare:

Ricordi il tuo Gruppo Sanguigno?

Hai delle intolleranze alimentari?:

Vi sono patologie da segnalare?

Con quante persone parli della tua vita privata?

Quando sei in gruppo solitamente...

Quando una persona ti tratta male...

Quando una persona sbaglia...

Perché vorresti fare l'esperienza DARKROOM 432Hz?

Come hai conosciuto il nostro sito?

Se vuoi puoi lasciare un commento:

Con l'invio del presente modulo riconosco e prendo atto che la sessione che riceverò all'interno della DARKROOM 432Hz sarà finalizzata esclusivamente a donarmi una condizione di BENE-ESSERE e all'evoluzione del mio "Sentire". Sono altresì consapevole che non essendo un trattamento medico questa sessione non avrà alcun effetto su eventuali patologie, dolori, sofferenze o posture errate che posso avere antecedentemente alla sessione e se si verificasse la comparsa di alcuni dei sintomi sopracitati, o nei giorni successivi, questi risvolti non sono da imputarsi come conseguenza del ritiro ma come soluzioni che si sarebbero comunque verificate per motivi estranei al lavoro svolto. Inoltre mi impegno a non chiedere mai agli operatori di esprimere loro opinioni sul mio stato di salute, sul modificare o interrompere terapie mediche già intraprese o di contravvenire alla legge italiana eseguendo prestazioni di competenza solo medica o paramedica.

Inoltre, dichiaro di essere maggiorenne e acconsento al trattamento dei dati che verranno utilizzati esclusivamente al solo scopo di comunicazione tra le parti. Tali dati non saranno archiviati né in formato elettronico né in cartaceo, verrà esclusivamente conservata, se e quando necessario, la e-mail ricevuta. Il proprietario dei dati inviati può richiedere in qualsiasi momento la cancellazione della e-mail inviata. Consenso esplicito secondo il D.Lgs 196/2003.